시장 규모는 이미 매우 큼. 2024년 이후 관련 딜의 잠재적 총가치가 약 $21B까지 올라왔고, 330개가 넘는 프로그램이 있지만 실제 1/2상까지 간 프로그램은 극소수입니다. 즉 돈은 엄청 들어왔지만 아직 승자가 정해진 시장은 아닙니다.
현재 주류 기술은 크게 두 가지입니다.
① 바이러스 벡터형은 유전자를 T세포에 넣어 CAR 발현을 오래 유지시키는 방식입니다. 체내에서 CAR-T가 증식하고 오래 남는 것을 목표로 하므로 암처럼 장기간 종양 억제가 필요한 분야에 더 잘 맞습니다.
② 비통합 RNA형은 CAR를 일시적으로 발현시킵니다. 효과가 영구적이지 않아 반복 투여가 가능하고, 문제가 생기면 시간이 지나면서 효과가 사라진다는 장점이 있습니다. 그래서 자가면역질환에 특히 매력적입니다.
이 두 구조가 전체 in vivo 파이프라인의 약 2/3, 공개된 딜 가치의 거의 대부분을 차지합니다. 빅파마도 아직 어느 방식이 이길지 모르기 때문에 양쪽에 베팅합니다. 예를 들어 Lilly는 Kelonia의 바이러스 플랫폼과 Orna의 RNA 플랫폼을 모두 확보했습니다.
가장 중요한 문제는 안전성과 통제력입니다. 기존 ex vivo CAR-T는 환자 밖에서 세포를 만들기 때문에 “이 세포가 제대로 만들어졌는지” 확인하고 불량하면 버릴 수 있습니다. 반대로 in vivo는 벡터/LNP 자체는 검사할 수 있지만, 최종 CAR-T 세포가 환자의 몸 안에서 만들어집니다. 그래서 실제로 얼마나 많은 세포가 만들어질지, 얼마나 증식할지, 어떤 특성을 가질지가 환자 생물학에 영향을 받습니다. 투여 후 통제가 상대적으로 어렵다는 뜻입니다.
이 문제가 자가면역질환에서 특히 중요합니다. 암 말기 환자는 상당한 독성을 감수할 이유가 있지만, 루푸스·MS·MG 같은 자가면역 환자는 앞으로 수십 년을 살아갈 수도 있습니다. 따라서 “몇 년간 약 없이 관해”라는 엄청난 장점이 있더라도 치료 관련 사망이나 심각한 면역독성의 허용 한계가 훨씬 낮습니다. 글에서 rap-cel 관련 3명 사망 사례를 언급한 것도 이 점을 강조하기 위해서입니다. 다만 rap-cel은 ex vivo이므로 그 사건이 곧바로 in vivo CAR-T가 위험하다는 증거는 아닙니다.
따라서 초기에는 건강한 경증 환자가 아니라 기존 치료에 실패했고 장기 손상이나 사망 위험이 큰 중증 환자부터 들어갈 가능성이 높습니다. 이 환자군에서 먼저 “CAR-T의 깊고 오래가는 효과가 위험을 감수할 가치가 있다”는 걸 증명해야 합니다.
-앤드류-